陪审团就2018年巴顿监狱23岁囚犯死亡案提出39项改革建议

布伦南·鲍利（Brennan Bowley）于2018年1月18日晚10时30分许死亡。其表亲玛吉·克莱兰（Maggie Cleland）当时向媒体表示，鲍利体内藏有的可卡因包裹发生了破裂，导致鲍利意外死于毒品过量。"拘留中心未提供任何医疗救助，"克莱兰称，"他在羁押室曾多次求救。"

哈密尔顿市警察局（HPS）于2018年1月16日因涉毒指控逮捕鲍利。鲍利的死亡仅是近年来该机构发生的多起囚犯死亡事件之一。去年8月，安省政府宣布将对六名在押期间死亡或转送医院后死亡的囚犯启动死因调查程序。

本案研讯于4月7日至22日举行，旨在查明鲍利死亡经过。陪审团4月22日裁定，其死因系芬太尼、冰毒与可卡因混合药物引发中毒，性质属意外。

裁决书同时确认三项基本信息：死者身份、死亡时间（2018年1月18日）及地点（哈密尔顿-温特沃斯拘留中心）。除结论外，陪审团共提出39项建议——其中5项针对HPS、4项针对HWDC、29项提交安省总检察长办公室，另有一项建议安省首席验尸官办公室"应继续努力确保自死亡发生日起及时开展研讯"。

在登记入册时，需口头警示涉刑事指控者吞服/藏匿毒品的医疗风险，并要求其签署书面确认；

在警局与法院羁押区醒目位置张贴《善心人过量用药法》（Good Samaritan Drug Overdose Act）的保护条款及适用限制说明，采用大字号、加粗与彩色排版增强提示效果。

将警方移交囚犯时提供的健康观察记录纳入医疗档案，确保医护人员全面掌握信息；

若某班次无护士在岗，医疗管理部门须立即通报惩教管理层并更新相关制度。

制定标准化问题清单，要求医护人员对所有新收押者系统询问是否摄入/体内藏毒；

持续优化医疗机构人员配置，力争实现HWDC全天候护士值守及单班次多护士在岗；

在押期间持续开展吸毒过量应对培训，普及《善心人法》知识以鼓励必要医疗干预。

死因研讯由验尸官发起，旨在通过建议预防未来类似死亡。陪审团提出的操作规范虽无法律强制力，但可为管理机构提供改革参考。

（Kacie编译整理）

ref:Jury makes 39 recommendations after inquest into 2018 death of Brennan Bowley, 23, at Barton jail （CBC）